Винные пятна

Капиллярные ангиодисплазии (КА), называемые также «пламенеющими невусами» («nevus flammeus»), «винными пятнами» («port wine stains»), встречаются примерно у 0,3-0,5% новорожденных. При локализации на лице  данные образования создают психоэмоциональный дискомфорт.   Лечение данной сосудистой патологии рекомендовано начинать как можно раньше. В настоящее время селективные «сосудистые» лазеры и фотосистемы являются единственным эффективным и безопасным методом коррекции «винных пятен».

«Винные пятна» представляют собой различной, чаще неправильной, формы пятна, не возвышающиеся над поверхностью кожи, бледно розового цвета, темнеющие с возрастом. Образование увеличивается в размерах пропорционально росту ребенка и, в отличие от гемангиом, не склонно к спонтанной инволюции. Площадь поражения КА варьирует от ограниченных образований небольшого размера до субтотального или тотального вовлечения в патологический процесс всей анатомической области (рис.1, 2).

Наиболее часто КА локализуются на коже головы и шеи, при этом в 85% наблюдений с одной стороны и по ходу иннервации ветвей тройничного нерва.

Подавляющее количество «винных пятен»  диагностируется на основании клинического обследования. При морфологическом исследовании КА представлены скоплением большого числа расширенных капилляров, покрытых слоем нормального эпидермиса. Отмечено, что число сосудов, составляющих КА и глубина их залегания зависят от возраста пациентов: чем старше пациент, тем больше сосудов в КА и тем глубже в дерме они залегают. Этим объясняется изменение цвета образования с возрастом (от бледно-розового до фиолетового).

При иммуногистохимическом исследовании образцов КА выявлено значительное снижение количества нервных окончаний в стенке расширенных сосудов. Указанная особенность может быть как одной из причин развития КА (расширение сосудистой стенки в связи с ее неполноценной иннервацией), так и их следствием (гибель нейронов в результате вторичной ишемии).

«Пламенеющий невус» может быть симптомом целого ряда синдромов: синдром Стерджа-Вебера-Краббе,  синдром Кобба,  синдром Клиппеля-Треннонея-Вебера и другие. В связи с этим, новорожденные с крупными КА на лице должны консультироваться дерматологом, офтальмологом и невропатологом. При необходимости проводят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, дуплексное сканирование, лимфосцинтиграфию или ангиографию.

Чрескожная лазерная коагуляция: особенности лечения

До появления селективных «сосудистых» лазеров в лечении КА применяли пересадку кожи, электрокоагуляцию, криотерапию. Эти методы достаточно часто сопровождались образованием грубых рубцов и в настоящее время не применяются. Появление усовершенствованных лазеров и фотосистем привели к тому, что в большинстве случаев только раннее лечение КА может обеспечить быстрый и хороший косметический эффект. Reyes B.A. et al. выявили, что у 60% детей в возрасте от 3мес до 6 лет происходит осветление КА на 55% после 1 процедуры чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК). И только у 40% пациентов в возрасте 29-73 лет наступает осветление КА на 48% после 1 процедуры ЧЛК. 

Лечению КА посвящено огромное количество публикаций, в основном зарубежных. Выявлено, что результат лечения КА зависит от возраста пациента, локализации, цвета и площади пятна. «Винные пятна», расположенные на лице и шее лучше поддаются лечению, чем КА на теле и конечностях. Более эффективное лечение отмечено при локализации в периорбитальной зоне, латеральном отделе щек, на передней грудной стенке, в проксимальном отделе верхних конечностей. Чем ярче по цвету пятно, тем больше эффект от воздействия лазера. Улучшение (уменьшение в размере, побледнение) после лечения селективными лазерами достигается у 40-70% пациентов. Полное исчезновение – не более чем у 10% . Для достижения эффекта требуется не менее 10 сеансов лечения. Интервал между процедурами от 2-3 недель до 6-8 недель.

Общая анестезия является наиболее приемлемым методом обезболивания у младенцев до 3 месяцев и у детей с обширными по площади КА. У взрослых возможно применение аппликационной анестезии, но в большинстве случаев достаточно охлаждения кожи. Во время процедуры ЧЛК взрослые используют специальные защитные очки. Детям глаза закрывают белыми повязками, а при работе близко к глазам – используют специальные металлические пластины.

Лучшие результаты лечения с минимальными побочными эффектами, согласно материалам зарубежных исследований, обеспечивают современные импульсные лазеры на красителе (ИЛК). Кроме того, имеются данные об эффективном использовании лазера на парах меди (578нм),  лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ:Nd) с удвоением частоты (532нм), полупроводниковых лазеров (800 - 1060нм), лазера на АИГ:Nd (1064нм) и IPL-систем.

В нашей практике для коррекции «винных пятен» мы используем фотосистему (Quantum SR, Lumenis, Израиль), лазер на АИГ:Nd 1064нм (Cutera, США) и ИЛК 595нм (V-Beam, Candela, США). Необходимо отметить, что ЧЛК «винных пятен» сопровождается болевыми ощущениями. Обезболивание осуществляется с помощью крема «Эмла 5%»  и/или с помощью дополнительного охлаждения (пакеты со льдом, нанесение на кожу геля).

Во время проведения ЧЛК отмечается изменение цвета дисплазии на свинцово-синий (пурпура) (рис. 3). Этот эффект связан с разрывом сосудов и является важным показателем эффективности лечения. Пурпура самостоятельно исчезает в течение 7-14 дней. Кроме того, через несколько минут отмечается нарастающий отек обработанной зоны, который сохраняется в течение 3-7 дней (в связи с этим не рекомендуется обрабатывать за одну процедуру очень большие площади). После сеанса назначается спрей «Пантенол» или крем «Бепантен» 3-4 раза в день на 10-15 минут, необходима строгая защита от солнца.

Для достижения удовлетворительного результата (осветление более 50%) в среднем требуется 10 сеансов и более с интервалом 1-3 месяца (рис.4аб, 5аб, 6аб). Полного удаления «винного пятна» удается достигнуть в 10-15% случаев. Поэтому перед началом лечения пациенту (или его родителям) необходимо подробно объяснить особенности течения «винных пятен» и динамику их коррекции. 

 «Винные пятна» и устойчивость к лазерному лечению

Длительные наблюдения показали, что, большинство КА полностью не удаляются лазерами, а некоторые - вообще резистентные к лечению. Orten S. et al. (1996) наблюдали рецидив в течение 1 года у 3% и через 3 года у 40% пациентов. Michel S. et al. (2000) отметили рецидив у 16,2% пациентов через 1 год после завершения лечения. Huikeshoven M. et al. (2007) сообщает о возобновлении роста «винных пятен» у 35% пациентов через 10 лет после лечения лазером. Landthaler M. et al. (2006) отметили, что около 30% КА не отвечают на лечение с помощью импульсного лазера на красителе, 585нм. Необходимо понимать, что «винные пятна» - это множество расширенных капилляров различного диаметра, залегающие на разной глубине. Кроме того, толщина эпидермиса над КА и толщина папиллярного слоя дермы различны в разных участках тела. Поэтому использование одной длины волны для лечения всех «винных пятен» не может обеспечить оптимальный результат. Как известно, механизм действия ЧЛК представляет собой коагуляцию или разрыв сосуда. Однако в дальнейшем может иметь место их реканализация или регенерация.

Побочные эффекты ЧЛК

Побочные эффекты в виде отечности и гиперемии отмечаются у всех пациентов после процедуры. Их появление не зависит от вида используемого лазера. Иногда могут появляться волдыри и корочки (ожоги). Выраженность и длительность данных реакций зависит от площади воздействия, а также - от типа используемого оборудования. По данным литературы, осложнения при правильно подобранных параметрах работы встречаются редко и в большинстве случаев временны: гиперпигментация до 30%, гипопигментация - 5%, образование атрофических рубцов - 4% (рис.7), образование гипертрофических рубцов - 1%, возможно возникновение пиогенной гранулемы в области воздействия лазера.

Заключение

Таким образом, при лечении «винных пятен» с помощью метода ЧЛК можно дать следующие рекомендации:

1.       Лечение КА необходимо начинать как можно раньше (с 2-3-х месячного возраста).

2.       Параметры воздействия должны быть достаточно агрессивными, но не превышать пороговые значения (во избежание побочных эффектов).

3.       Несмотря на то, что современные системы оснащены встроенным охлаждением, возможно использование дополнительного охлаждения (гелевые пакеты).

4.       Несмотря на то, что ИЛК до сих пор, считается «золотым» стандартом в лечении КА, в некоторых случаях (резистентные и/или гипертрофированные «винные пятна») целесообразно применение других аппаратов – фотосистем, лазера на АИГ:Nd, 1064нм.

Однако даже при соблюдении всех рекомендаций полное удаление «винных пятен» удается достичь крайне редко. Возможны рецидивы и отсутствие эффекта (резистентность) на воздействие лазера и/или фотосистемы. Несмотря на некоторые сложности, лазеры и фотосистемы являются единственным эффективным и безопасным методом лечения «винных пятен». Дальнейшие исследования патогенеза КА и развитие лазерных технологий, возможно, позволят улучшить результаты лечения.