Эстетическая флебология

Особенности анатомии и физиологии вен нижних конечностей. Эпидемиология. Классификация.

Хронические заболевания вен (ХЗВ) – это патологические состояния, проявляющиеся субъективными (боль, тяжесть, судороги в ногах) и объективными симптомами (варикоз, отек, трофические расстройства) поражения венозной системы нижних конечностей. К ХЗВ относятся: варикозная болезнь, посттромботический синдром, врожденные пороки развития венозной стенки, ретикулярные вены (РВ) и телеангиэктазии (ТАЭ). По данным различных исследований, частота встречаемости ТАЭ и РВ нижних конечностей составляет от 60 до 85% среди населения. Распространенность ХЗВ увеличивается с возрастом. Чаще наблюдаются у женщин (соотношение мужчины:женщины составляет 1:4).

Вены нижней конечности распределены по трем системам (рис.1):

- поверхностная венозная сеть (расположена над мышечной фасцией)

- глубокая венозная сеть (расположена под мышечной фасцией)

- сеть соединяющих их вен (сафеновые соустья и перфорантные вены)

Возврат крови от периферии к сердцу обеспечивается венозной системой. Обратному току крови (рефлюксу) препятствуют клапаны - ниже паховой складки вены имеют клапаны, обеспечивающие венозный отток из нижних конечностей (в проксимальном направлении) (рис.2). Система глубоких вен обеспечивает возврат 80% венозной крови. Удаление поверхностных вен (в том числе и склерозирование ТАЭ) не мешает венозному возврату при условии, что глубокие вены проходимы. Поэтому варикозные вены и ТАЭ можно удалять в большом объеме, что необходимо объяснять пациентам.

На сегодняшний день доказано, что ТАЭ и РВ не ассоциируются с развитием клапанной недостаточности подкожных вен, не являются предвестником варикозной болезни и никогда в нее не трансформируются. Варикозные вены и ТАЭ – это разные формы ХЗВ. С точки зрения организаторов медицинского страхования, ТАЭ и РВ не являются заболеванием, а представляют эстетическую проблему для большинства пациентов. Однако не стоит забывать, что ТАЭ и РВ могут сочетаться с изменениями в поверхностной и/или в глубокой системах вен и являться маркерами этих процессов. Скопление ТАЭ в области лодыжки или стопы (corona phlebectatica paraplantaris) нередко бывает единственным клиническим проявлением поверхностной или глубокой венозной недостаточности (рис.3).

Предрасполагающими факторами появления и прогрессирования телеангиэктазий и ретикулярных вен являются: беременность и роды, прием гормонов, избыточная масса тела, наличие ТАЭ у ближайших родственников и другие.

Таким образом, учитывая тот факт, что ТАЭ и РВ могут сочетается с варикозной болезнью (при этом клинические объективные признаки варикоза могут отсутствовать), перед тем как приступить к эстетической коррекции ТАЭ необходимо обследовать пациента. Цель флебологического  обследования – определение степени поражения венозной системы пациента для составления плана лечения. Обследование пациентов с ТАЭ и ретикулярными венами нижних конечностей включает: сбор жалоб и анамнеза (наличие ХЗВ у кровных родственников, наличие  болей, чувства тяжести, отеков, зуда, прием медицинских препаратов), осмотр нижних конечностей от паховой области до лодыжек в положении стоя и дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

При лечении вен нижних конечностей соблюдается «принцип последовательности» – от крупных вен к более мелким. При выявлении клинических или ультразвуковых признаков варикозной болезни рекомендовано направить пациента на консультацию к флебологу для коррекции патологического кровотока в поверхностной венозной системе. Вовремя не выявленные рефлюксы  уменьшают эффективность эстетической коррекции и повышают риск развития побочных эффектов (гиперпигментация, мэттинг).

Сосуды нижних конечностей, требующие эстетической коррекции, очень редко представлены изолированными  ТАЭ. В большинстве случаев ТАЭ находятся рядом с РВ, которые их «питают» (рис.4). На первом этапе проводится лечение тех РВ, которые визуально связаны с ТАЭ. Для более четкой визуализации ретикулярных вен и ТАЭ применяется специальный прибор - трансиллюминатор (рис.5).

Таким образом, устранение ТАЭ и РВ не является лечебной процедурой и проводится с целью эстетической коррекции при отсутствии у пациентов клинических и ультразвуковых признаков варикозной болезни, а также после проведенного лечения варикозных вен и вено-венозных рефлюксов.

Методы эстетической коррекции сосудов нижних конечностей

Ретикулярные вены и телеангиэктазии нижних конечностей, как правило, создают эстетические проблемы, с которыми пациенты обращаются в косметологические клиники. «Золотым стандартом» эстетической коррекции ТАЭ и РВ является склеротерапия (СТ).

Склеротерапия – это введение в сосуд склерозирующего агента, что приводит к повреждению эндотелия, фиброзу и облитерации («склеиванию» сосуда). В России зарегистрированы и используются следующие склерозанты: Этоксисклерол (пр-во Kreussler , Германия) и Фибро-Вейн (пр-во STD, Великобритания). В своей практике мы используем  этоксисклерол 0,5% или 1% раствор. Ограничением к применению данного метода является диаметр сосуда: при лечении сосудов диаметром менее 0,3мм попасть иглой в сосуд сложно или технически невозможно.

К осложнениям и побочным эффектам склеротерапии относятся:

  • аллергические реакции на склерозант (очень редко)
  • внутрикожные кровоизлияния (синяки)
  • гиперпигментация кожи
  • микротромбофлебиты
  • эпидермальные некрозы (очень редко)
  • образование новых сосудов (неоваскуляризация или капиллярный мэттинг).

После проведения сеанса микросклеротерапии в определенных случаях необходимо ношение компрессионных колгот 3-7 дней.  Эффективность данного метода достаточно высока и составляет от 86% до 98% после проведения 3-6 сеансов с интервалом в 3-4 недели (рис.6а,б)

В последние 10 лет для решения проблемы «сосудистой сеточки» на ногах стали применяться лазеры. Основные преимущества чрескожной лазерной коагуляции: неинвазивность, высокая скорость проведения процедур, а также с высокая эффективность (рис.7а,в). Однако необходимо помнить, что некорректная информация в прессе, реклама фирм-изготовителей, а также неудачные результаты склеротерапии приводят к неправильной оценке метода чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) как врачами, так и пациентами. В связи с этим необходимо тщательное информирование пациента о возможностях метода ЧЛК для того, чтобы уберечь пациента от «неоправданных ожиданий»: проведение нескольких сеансов лечения; болезненные! ощущения во время процедуры; вероятность побочных эффектов; ограничение инсоляции, сауны, бани после процедуры; в некоторых случаях необходимо ношение компрессионного белья.

Основываясь на данных зарубежных исследований и на собственном клиническом опыте можно утверждать, что в настоящее время только лазер на АИГ:Nd (1064нм) в качестве монотерапии может составить конкуренцию традиционному методу эстетической коррекции сосудов ног – склеротерапии. Остальные «сосудистые» лазеры могут эффективно использоваться в комбинации со склеротерапией для коагуляции остаточных и/или вторичных ТАЭ диаметром менее 0,5мм.

После окончания процедуры на обработанную кожу рекомендовано нанесение смягчающих кремов: спрей «Пантенол», крем «Бепантен», цикапласт бальзам В5 (LA ROCHE-POSAY) и другие. Пациентам рекомендуется использовать их на протяжении нескольких дней, по 2-3 раза в день, до тех пор, пока держатся гиперемия и отечность (рис.7б). При наличие синяков рекомендовоно обрабатывать их гелем «Лиотон» 2-3 раза в день в течение 2 недель. Кроме того, в течение 2–3 месяцев после процедуры обработанные участки кожи необходимо защищать от воздействия солнечных лучей.

Ношение компрессионного белья в течение 3-5 дней рекомендовано при лечении крупных ТАЭ и ретикулярных вен.  Целью назначения компрессии при склеротерапии варикозных вен является ограничение образования тромбов, снижение периваскулярной воспалительной реакции (снижение риска появления гиперпигментаций и мэттинга) и улучшение эффективности лечения (компрессия способствует фиброзу сосудов). Рекомендуемый интервал между процедурами ЧЛК – не менее8 недель.

Побочные эффекты и осложнения ЧЛК (при правильно подобранных параметрах работы лазера носят умеренный и обратимый характер):

  • Покраснение и отечность (рис.7б)
  • Синяки (экхимозы)
  • Микротромбы (коагулы)
  • Гиперпигментация
  • Появление вторичных сосудов
  • Поверхностные ожоги кожи

Лазер на АИГ:Nd (1064нм) позволяет равномерно прогреть сосуд по всему сечению по сравнению с лазерами видимого диапазона. Поэтому этот лазер наиболее предпочтительнее для лечения сосудов нижних конечностей. Основные преимущества ЧЛК: бесконтактность; бескровность; процедура требует мало времени.

Микросклеротерапия или чрескожная лазерная коагуляция?

Появление лазеров является важным технологическим достижением, которое обеспечивает неинвазивную коррекцию сосудов нижних конечностей. Несмотря на это, склеротерапия остается «золотым стандартом» эстетической коррекции ТАЭ и РВ.  СТ давно доказала свою эффективность. В отношении ЧЛК флебологи проявляют большую сдержанность, в связи с тем, что этот метод не получил еще окончательного подтверждения эффективности. С другой стороны, наблюдается большое количество пациентов, которых флебологи направляют на ЧЛК после неудачных попыток СТ или для коррекции оставшихся мелких сосудов, что в большинстве случаев не является целесообразным. В связи с этим большое количество дискуссий посвящено выбору метода лечения, который наиболее эффективно решает  проблему наличия сосудов на ногах. 

Классическими показаниями к применению лазеров для коррекции ТАЭ нижних конечностей являются:

  1. Аллергия на склерозант, «боязнь иглы» у пациентов.
  2. Резистентность сосудов к МСТ.
  3. Очень мелкие сосуды, которые сложно пунктировать иглой (в том числе, капиллярный мэттинг).
  4. ТАЭ в области лодыжек (высокий риск некрозов после склеротерапии в связи с большим количеством артериовенозных анастомозов).

Однако все эти показания достаточно субъективны и требуют уточнения:

  1. Аллергия на склерозант и «боязнь иглы» у пациентов явление очень редкое. В моей практике встречались единичные случаи аллергии на склерозант и «боязни иглы».
  2. Резистентность сосудов (устойчивость к лечению) отмечается не только к СТ, но и к ЧЛК.
  3. Мелкие сосуды, а особенно капиллярный мэттпнг очень плохо поддаются коррекции как с помощью СТ, так и с помощью ЧЛК и требуют особой тактики лечения. Кроме того, для опытного специалиста не представляет трудностей сделать инъекцию в очень мелкий сосуд.
  4. Область лодыжек представляется сложной зоной коррекции как для СТ, так и для ЧЛК.  Это связано не только с большим количеством артериовенозных анастомозов, но и с тем, что кожа здесь достаточно тонкая, а давление крови в сосудах очень высокое (для эффективной коагуляции необходимо использование повышенной плотности потока, что может привести к ожогам и к гиперпигментации).

Таким образом, вопрос метода выбора при эстетической коррекции сосудов нижних конечностей остается открытым. В нашей клинике проведено клиническое исследование, целью которого было сравнение результатов эстетической коррекции ТАЭ и РВ нижних конечностей с помощью СТ и ЧЛК.

Выводы:

  • Микросклеротерапия и чрескожная лазерная коагуляция являются эффективными и безопасными методами для эстетической коррекции ТАЭ и РВ нижних конечностей.
  • Лазер на АИГ:Nd, 1064нм в настоящее время является единственной альтернативой для склеротерапии при коррекции сосудов на ногах и может применяться как монометод, так и в комбинации со СТ. Остальные типы «сосудистых» лазеров целесообразно применять в качестве дополнительного метода.
  • В целом, СТ дает несколько больший процент побочных эффектов (гиперпигментация, мэттинг), но результат (исчезновение сосудов) после применения данного метода наступает быстрее, чем после ЧЛК.
  • ЧЛК более болезненный и гораздо более дорогостоящий метод.

Заключение

Основной целью многих исследований является поиск «идеального» метода, который соответствовал бы требованиям современной эстетической медицины – максимальная эффективность, минимальный риск осложнений и побочных эффектов, быстрая реабилитация, комфортность для врача и пациента. На сегодняшний день только лазеры на АИГ:Nd  составляют конкуренцию традиционному методу лечения телеангиэктазий и ретикулярных вен – склеротерапии. Однако нельзя противопоставлять эти методы. Эффективность обоих методов достаточно высокая и в большей степени зависит от возраста пациента, количества сосудов, от наличия факторов риска появления новых ТАЭ и РВ, от практического опыта и знаний врача.

Практические рекомендации:

  1. Пациентам с крупными сосудами, с признаками венозной недостаточности (жалобы на утомляемость, боли, отеки, наличие  «флебэктатической короны») необходимо проводить дуплексное сканирования вен нижних конечностей.
  2. Наиболее благоприятная для лечения – задняя поверхность бедра. ТАЭ в области лодыжек и коленных областей более устойчивы к лечению, повышен риск побочных эффектов.
  3. Компрессия в течение 1 недели при лечении крупных сосудов (более 2мм в диаметре, РВ, «объемные» ТАЭ).
  4. Интервал между процедурами 6-8 недель (в связи с мощным выбросом цитокинов повышен риск гиперпигментации и мэттинга при частом повторении процедур).